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2017護理文書書寫PPT

  • 素材大小:1.24 MB
  • 素材授權:免費下載
  • 更新時間:2019-10-09
  • 素材類別:醫療健康ppt
  • 素材格式:.ppt
  • 關鍵提要:2017護理文書書寫,文書
  • 素材版本:PowerPoint2003及以上版本(.ppt)
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這是2017護理文書書寫PPT下載,主要介紹了概念;護理文書的作用;基本要求;書寫權限要求;修改要求;存在問題;體溫單填寫;體溫測量的頻次;脈搏;呼吸;特殊項目欄,歡迎點擊下載。

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2017護理文書書寫PPT

PPT內容

感染科二病區2017護理文書包括 1、根據《醫療事故處理條例》規定,體溫單、醫囑單、護理記錄單等屬于需要提供患者復印或復制的范疇,體現護理工作核心制度(《護理工作管理規范》),護理文書管理相關制度(《臨床護理文書規范》)和《臨床護理技術規范》的具體實施,是重要的法定資料。 2、是評價臨床醫療護理質量的依據,評價病房護理管理質量的依據,評價護士專業能力的依據。 3、反映患者病情發展和動態變化,反映患者住院期間的醫療護理過程 4、在醫療護理團隊內部各成員之間傳達、傳遞患者的重要信息,是醫療護理診斷,判斷病情變化、制定醫療護理方案的重要依據。 5、反映護士的依法執業行為,護士及相關人員在某個時間地點上為患者提供的護理技術、服務和實行某種患者安全管理的護理行為。 5、由合法執業護士書寫,書寫完畢應簽署全名 6、實習護士、進修護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理記錄,應由本醫療機構具有合法執業資格的護士審閱并簽名(帶教老師/實習護士),需修改時用紅色筆修改并簽名及時間。 1、 護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,日期用年-月-日,時間采用24小時制,具體到分鐘。 2、 書寫應當使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。 4、書寫過程中出現錯字時,用雙橫線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,在劃線的錯字上方修改,并注明時間,簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡(注:上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的記錄的責任,修改時用紅色水筆修改并簽名及時間)。確保醫療病程記錄與護理記錄的一致性。 因搶救危重患者而未及時書寫的記錄,相關人員應當在搶救后6小時及時據實補記。 護理文書使用藍黑墨水筆書寫,電子病歷應當按照規定的內容錄入并及時打印、手寫簽名。存在問題 書寫的具體要求體溫單填寫一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫;數字除特殊說明外,均使用阿拉伯數字表述,不書寫計量單位。日期住院第一日填寫格式為---年---月---日 (例如:2007-05-01) 其余6天,只填寫日期填寫 -----日遇到新的月份和新加頁填寫 月-----日(03-26) 遇到新的年度,寫年----月-----日 手術天數手術病人當日用紅筆在40℃-42℃相應時間欄內填寫手術(不寫時間),手術次日開始記數,連續填寫7日。如在14日內患者行第二次手術,則將第1次手術天數作為分母,第二次手術天數作為分子填寫,直到二次手術的第十四天止。四、生命體征繪制欄:包括體溫、脈搏、呼吸記錄區。(1)40℃-42℃之間的記錄: 紅色筆在40℃-42℃之間縱向填寫:入院、 轉入、手術、分娩、出院、死亡,精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫。(2)體溫符號:口溫以藍“●”表示,腋溫以藍“×”表示,肛溫以藍“○”。 (3)每小格為0.2℃,按實際測量度數,用藍色筆繪制于體溫單35℃-42℃之間,相鄰溫度用藍線相連。(4)體溫不升時,可將“不升”二字寫在 35 ℃以下 。(5)物理降溫30分鐘測量的體溫以 “○” 表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱 格內,以紅虛線與降溫前溫度相連。新入、手術病人每日4次測量體溫,連續三天,正常改為1 日2 次;危/重病人、手術后病人每日至少測量6/4次,連續3天,根據病情變化隨時測量低中熱病人每日至少測量4次體溫,正常后連續測量3天。高熱病人(39 °C 以上)每日至少測量6次體溫,正常后連續測量3天。一般病人常規每日測量2次體溫。 7歲以下的患兒在一般情況下可只記錄體溫。(1)脈搏符號:以紅點“●”表示,每小格為4次/分,相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示。(2)脈搏與體溫重疊時,先劃體溫符號,再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。(3)脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率, 二者之間用紅直線填滿。(4)起博心率用“H”表示。(1)呼吸用藍筆以阿拉伯數字在體溫單呼吸欄內的規定地方交錯填寫,第一次記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以R表示,在體溫單相應呼吸欄內30次橫線下頂格用藍筆畫R。(2)人工輔助呼吸的患者用藍筆在35℃ 以下相應時間格內寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。 血壓(1)單位: 毫米汞柱(mmHg)。(2)記錄方式:收縮壓/舒張壓。(3)記錄頻次:新入院患者及時測量血壓并記錄,常規每周測量并記錄一次。余根據患者病情及醫囑測量并記錄,如為下肢血壓需標注。欄目內每日可記錄兩次,若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單特殊項目欄 入量(1)單位:毫升(ml)。(2)記錄頻次:將24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄:量/時間(小時數),如1500/13。出量(尿量)(1)單位:毫升(ml)或次/日。(2)包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液等等 (3)記錄方法:將24小時小便次數或總量記錄前一日 期欄內 。不足24小時按實際時間記錄:量/小時數。(4)患者凌晨入院即需要統計尿量的,將至晨7時的尿量以分子形式記錄在入院當日的相應格子內,后24小時以分母形式記錄。例如入院至晨7時的尿是500毫升,后24小時的是3000毫升,在入量欄內記錄為500/3000。(5)“※”表示小便失禁,導尿以“C”表示,長期留置尿管尿量記錄:量/ C+ /時間(小時數),如:3000/ C+/20;如滿24小時則不需寫時間,如:3000/ C+。大便(1)單位:克(g)或次/日。(2)記錄頻次:將24小時大便次數或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。體重(1)單位:千克(kg)。(2)記錄頻次:新入院患者當日應當測量體重并記錄,以后每周一次或根據患者病情及醫囑測量并記錄。(3)特殊情況:入院時或住院期間因病情不能測體重時,分別用“平車 ”及“臥床”表示。空格欄可填寫需要增加的觀察內容和項目,如記錄管路情況、腹圍。醫囑單長期醫囑單護士只簽名,不寫執行時間。長期醫囑執行單不歸入病歷,但需要規范簽名(科室自行保管半年,以備查) Prn吸痰、Prn吸氧等----護理記錄要有體現長期醫囑單長期醫囑的內容及起始、停止時間由醫師書寫在長期醫囑單上。醫師開出分娩、手術、轉科等醫囑后,以前所有的醫囑自動停止。臨時醫囑單要求立即執行的“ST”醫囑,需在15分鐘內執行。 臨時備用的“SOS”醫囑,僅在12小時內有效。若在12小時內未使用,則由護士用紅墨水筆在執行時間欄內寫明“未執行”,并在簽名欄內簽名。護理記錄單護理記錄單總結出入量除記錄量,還需將其顏色性質記錄在病情欄內在小結和總結處紅線標識書寫在體溫單前一日的出入量空格內及時報告醫生十一、病情觀察記錄的內容患者意識 病情變化 儀器的設定參數或模式管道及引流的性質疾病觀察的要點護理措施特殊用藥:記錄用藥名稱、劑量、速度、時間及途徑。搶救記錄首次護理記錄內容(模式) 入院時間、方式、原因初步診斷主訴癥狀生命體征護理級別過敏史身體健康評估護理相關陽性體征及表現護理措施住院護理記錄(模式) 病情變化主訴癥狀手術患者術前、術后情況與護理相關的特殊陽性化驗及特殊用藥護理措施及效果其他轉科護理記錄生命體征、目前治療、病人現階段存在的護理問題、采取的護理措施、皮膚情況、管路情況出院護理記錄出院時間、護理指導、健康宣教兒科患兒護理記錄單注意事項兒科患兒體重以kg為單位,新生兒以g為單位年齡:新生兒精確到小時,嬰兒精確到天,一歲以上小兒精確到月; 7歲以上入院時測量生命體征,包括血壓,其余時間遵醫囑執行; 7歲以下患兒一般情況只需監測體溫。護理記錄書寫常見問題影響記錄真實性的問題編造數據、涂改內容或提前記錄影響記錄準確性的問題; 出入量記錄及計算有誤 書寫筆誤醫生護士記錄不統一護理記錄書寫常見問題書寫水平的問題關鍵點反應不詳細、不及時或無記錄不使用醫學用語、自造用語文字描述不準確記錄流水帳記錄內容與醫囑不一致記錄內容超出范圍護理記錄書寫常見問題錯字、別字、漏字字跡潦草、無法辨認和涂改不規范編寫:繼觀等替別人簽名資料不完整記錄不及時 ,未在規定時間內完成 (搶救病人)原則:患者病情變化、特殊檢查、治療、用藥、護理時應隨時記錄!!!護理評估單概念意識障礙: 1.嗜睡 意識障礙的早期表現,患者經常入睡,能被喚醒,醒來后意識基本正常,或有輕度定向障礙及反應遲鈍。 2.意識模糊 患者的時間、空間及人物定向明顯障礙,思維不連貫,常答非所問,錯覺可為突出表現,幻覺少見。 3.昏睡 患者處于較深睡眠,不能對答,對傷害性刺激如針刺、壓眶等會躲避或被喚醒,但旋即又熟睡。 4.譫妄 神志恍惚,注意力不能集中 5.昏迷 意識活動喪失,對外界各種刺激或自身內部的需要不能感知。可有無意識的活動,任何刺激均不能被喚醒。(1)淺昏迷 隨意活動消失,對疼痛刺激有反應,各種生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等)存在,體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變,可伴譫妄或躁動。(2)深昏迷 隨意活動完全消失,對各種刺激皆無反應,各種生理反射消失,可有呼吸不規則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳。體位主動體位 病人病情允許,主動采取的臥位被動體位 病人自身沒有能力變換體位,躺在被安置的臥位被迫體位 病人因為疾病的需要被迫保持一種姿勢傷、創口 切口手術清點記錄單

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