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電子護理文書書寫規范ppt

  • 素材大小:613.00 KB
  • 素材授權:免費下載
  • 更新時間:2019-10-09
  • 素材類別:醫療健康ppt
  • 素材格式:.ppt
  • 關鍵提要:電子護理文書書寫規范,電子
  • 素材版本:PowerPoint2003及以上版本(.ppt)
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這是電子護理文書書寫規范ppt下載,主要介紹了護理文書的概念,意義及基本要求;書寫內容;神經外科特護單;體溫單;醫囑單;護理計劃單;護理評估單;健康教育單,歡迎點擊下載。

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電子護理文書書寫規范ppt

PPT內容

電子護理文書書寫規范 方麗內容 1 護理文書的概念,意義及基本要求 2 書寫內容 2.1神經外科特護單 2.2體溫單 2.3醫囑單 2.4護理計劃單 2.5護理評估單 2.6健康教育單護理文書的概念護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。根據《醫療事故處理條例》第十條規定,護理文書屬于患者復印或復制資料的范圍,因此具有法律效力。護理文書的意義 1 是患者診斷、搶救、治療、康復的重要依據 2 是醫療文書的重要組成部分 3 是護患糾紛判定法律責任的重要佐證 4 是護理質量的重要內容 5 是教學、科研的重要資料護理文書的基本要求 1 文書錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則 2 文書錄入應當使用中文、通用的外文縮寫和醫學術語,要求表述準確、語句通順,標點準確 3 護理文書錄入人員對本人身份標識的使用負責 4 護理文書確認后應行電子簽名 5 實習人員、試用期人員記錄的護理文書應經過在本醫療機構合法執業的人員審閱、修改并予電子簽名確認神經外科特護單 護理記錄單是護士根據醫囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化,護理觀察,各種護理措施等的客觀動態記錄。神經外科的病情觀察除了一般的生命體征外還有觀察神志瞳孔(即GCS評分)所以針對其特色要求對病重、病危、監護、搶救、大手術以后的患者填寫特護單。特護單錄入出現的問題: 1 病情記錄的時間與醫囑開出時間不一致,尤其是病危、病重的錄入 2患者從手術室出來與最后的護理記錄時間相隔太大 3錄入人員會漏寫某些時刻的記錄改進辦法: 1 文書錄入者在下班之前核對一天的文書記錄,如無錯誤,需行電子簽名確認 2 嚴格查對醫囑 3 當病人接入手術室時特護單上應該有該記錄體溫單主要用于記錄住院患者體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關數據,如出入院、分娩、轉入轉出、死亡時間、血壓、體重、出入量、藥物過敏、體重指數等情況。注意事項: 1 新入院、手術患者每天測量體溫兩次,連續三天 2 發熱患者應每日測三次體溫,體溫在39℃以上者每四小時測量一次體溫,體溫正常后三天改為每日一次 3 手術當日測體溫三次 4 新入院患者當日應測量血壓并記錄醫囑單 1長期醫囑 應分別將治療、護理、用藥等轉抄到藥單、輸液單、治療單上并簽名。護士每天執行長期醫囑的給藥單等由執行護士簽名并保存半年。使用移動護理系統時,核對護士在電腦上核對、保存并打印執行單,執行護士執行后要簽名。 2臨時醫囑 使用移動護理系統時,核對護士在電腦轉抄并校對、保存、打印并簽名。執行護士執行后應確認執行時間并簽名。注意事項: 1 護士處理醫囑應做到先急后緩。因特殊原因未能執行的醫囑要立即報告醫師 2 一般情況下不執行口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時,護士需復誦一遍,無誤后執行。搶救后六小時之內據實補記 3 執行醫囑后需電子簽名 4 實習護士、試用期護士、進修護士等非本醫療機構注冊護理人員不具備執行資格護理計劃單注意事項: 1 新入院患者,根據醫囑及患者的具體情況制定護理計劃,逐步落實并按規范填寫、簽名。 2 患者病情發生變化時應重新制定護理計劃并落實 3 手術患者及術后,均需根據醫囑及患者的具體情況重新制定護理計劃并落實 4病危患者每天制定護理計劃 5制定護理計劃必須根據醫囑及患者的實際情況,逐步落實護理評估單 記錄患者入院時和住院期間的身體狀況、心理狀況以及社會適應能力的基本情況,為確定護理問題,擬定護理計劃,制定護理措施等奠定基礎。包括:一般資料、跌倒/墜床危險因素評估及護理措施、壓瘡危險因素評估及護理措施、導管脫落風險及護理措施、自理能力分級評估、評估者簽名及評估日期。注意事項: 1 患者護理評估應由在本班護士本班內完成。遇急診手速、搶救等特殊情況不能及時評估時,在患者入院24小時之內完成 2 患者護理評估填寫要求無漏項 3患者放置有引流管者,應注明管道名稱、部位、通暢情況;新增管路和管路數量有變動時要評估導管滑脫風險情況 4患者入院時或住院期間皮膚有破損或壓瘡是要及時填寫壓瘡危險因素評估及報告單健康教育單是記錄護士對患者住院期間的安全告知和疾病相關知識的告知,以提高患者對自身疾病的認知,保障患者住院期間的安全,使患者更加舒適。包括:入院教育、疾病相關知識、術前指導、術后指導、出院指導。注意事項: 1護士應根據患者的實際情況,有針對性地做好入院教育、疾病相關知識、術前指導、術后指導、出院指導,并正確勾選 2每位住院患者健康教育記錄應不少于3次,即新入院、住院期間、出院時分別記錄健康教育 3手術患者及特殊檢查前后,都應有一次健康教育謝謝 thank you

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