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危重病人病情觀察與護理ppt

  • 素材大小:1.36 MB
  • 素材授權:免費下載
  • 更新時間:2019-10-09
  • 素材類別:醫療健康ppt
  • 素材格式:.ppt
  • 關鍵提要:危重病人病情觀察與護理,病人
  • 素材版本:PowerPoint2003及以上版本(.ppt)
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這是危重病人病情觀察與護理ppt下載,主要介紹了病情觀察的概念及意義;觀察與護理對護士的要求;病情觀察的基本方法;病情觀察的內容;危重病人護理要點,歡迎點擊下載。

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危重病人病情觀察與護理ppt

PPT內容

重癥患者病情觀察及護理要點危重病人的定義生命體征不穩定,病情變化快兩個以上的器官系統功能不穩定、減退或衰竭 病情發展可能會危及到病人生命一.病情觀察: 即護理人員在工作中積極啟動視、聽、 嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人及其情境的信息過程。要 求:整體性、連續性二、觀察與護理對護士的要求 1.廣博的醫學知識; 2. 嚴謹的工作作風; 3. 高度的責任心; 4. 訓練有素、敏銳的觀察能力; 5. 五勤:勤巡視、勤觀察、 勤詢問、勤思考、勤記錄(二)間接觀察法通過與醫生、家屬的交流及相關書面資料獲得病情信息;借助儀器獲得疾病信息。輔助工具四、病情觀察的內容 1. 一般情況的觀察; 2. 特殊系統的觀察; 3.心理狀態的觀察; 4.特殊檢查或藥物治療的觀察。(一)、一般情況的觀察(7)皮膚與粘膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克; 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧; 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致; 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙,提示發生了 DIC(全身彌漫性血管內凝血)。(8)嘔吐物物 注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質紊亂、酸堿平衡失調、營養障礙等情況。(9)引流液 注意觀察其量、色、味、性狀。手術病人術后引流>100ml/h,呈鮮紅色,有血凝塊,提示有活動性出血。 1、神經系統的觀察 1)意識狀態的觀察 正常人意識清晰,反應敏捷,思維連貫,語言流暢,動作協調。 當大腦高級神經中樞功能受到損害時,會引起不同程度的意識障礙。根據患者語言反應、睜眼反應、運動反應來區分意識障礙的程度。 GCS評分 總分范圍是3-15分,表示意識障礙由深變淺,正常是15分,13-14分輕度昏迷預后最好,9-12分重度昏迷,預后良好,3-8分深度昏迷,預后最差。 2、循環系統的觀察 1)心率(HR):成人60-100次/分。竇性心率<60次/分,正常時見于運動員、老年人和睡眠時,異常可見于顱內壓增高、血鉀高、洋地黃中毒等。 HR>100次/分, 常見于發熱、血鉀低、甲亢、休克狀態、低氧血癥、劇烈運動時。 2)心律:為心臟跳動的節律,正常人心律規則,最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。 正常心電圖表現如下:房顫 房性早搏室性早搏可單個或成對出現,每個竇性搏動后出現一個早搏稱為二聯律,每兩個竇性搏動后出現一個早搏稱為三聯律 3)脈搏:A 節律異常間歇脈:二聯律、三聯律,常見于各種器質性心臟病。脈搏短絀:單位時間內脈率少于心率,特點三個“不”字:心律完全不規則,心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。脈搏測量部位一般為橈動脈,正常測量數脈搏30秒乘以2。若發現病人脈搏短絀,應由2名護士同時測量,一人聽心率,另一人測脈搏,由聽心率者發出開始或停止口令,計時1分鐘,記錄方式為心率/脈率,如110/82次/分鐘。 3)脈搏:B 強弱異常洪脈:脈搏強而大,如發熱、甲亢。細脈:脈搏細而弱,如休克、心功能不全交替脈:強弱交替出現,見于心肌損害。奇脈:吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈,常見于心包積液、縮窄性心包炎。 4)血壓 正常成人安靜狀態下收縮壓90-140mmHg,舒張壓60-90mmHg,脈壓差30-40mmHg. BP<90/60mmHg,MAP<60mmHg 組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎上下降40mmHg 5)中心靜脈壓/CVP :代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環血量及右心功能的重要指標。 CVP 意義正常值及臨床意義: CVP正常值5—12cmH20。(1)CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。(2)CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷。補液試驗 5-10分鐘內,快速靜滴5%GS100ML,觀察中心靜脈壓和血壓的變化。3、呼吸系統的觀察 1)深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸,見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規則的呼吸,見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。 2)聲音異常蟬鳴樣呼吸:常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸:常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。 3)呼吸困難吸氣性呼吸困難:常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。上呼吸道梗阻,出現三凹征(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙和腹上角凹陷)呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎,廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。 4)呼吸音異常干羅音:廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。濕羅音:多在吸氣時聽到,斷續而短暫。單側見于支擴,肺炎、肺結核,雙側出現見于左心功能不全,急性肺水腫。 5)呼吸系統最重要的: 及時有效吸痰,保持呼吸道通暢!正確判斷痰色異常:(1)少量痰或灰白色粘痰--可見正常人(2)黃色膿痰--化膿性肺炎或支氣管管炎 ( 3 )鐵銹色痰--肺炎球菌性肺炎(大葉性肺炎) ( 4 )紅色血痰--肺結核、支氣管擴張、肺癌(5)紅色泡沫樣痰--急性左心衰竭(6)灰黑色痰--煙塵吸入 ( 7 )棕褐色痰--阿米巴肺膿腫咳嗽與咳痰 咳嗽時無痰或少痰見于急性咽喉炎、支氣管炎、肺結核等; 咳嗽時有痰時常見于慢性支氣管炎、肺炎;咳嗽于清晨起床體位改變時加劇并伴有大量膿痰時見于支擴、肺膿腫等; 夜間平臥時出現劇烈咳嗽及明顯咳嗽,常見于肺結核、左心衰; 當痰液有臭味時常提示有厭氧菌感染; 6)動脈血氧分壓 是肺換氣功能的重要指標,正常值為90-100mmHg。 60-80mmHg為輕度缺氧 40-59mmHg為中度缺氧 < 40mmHg為重度缺氧 7)血氧飽和度 是一種無創性的連續的動脈血氧飽和度監測,正常值為95-100%。 當監護儀顯示波形低平,末梢冰冷,口唇紫紺,不要反復調試指頭夾以鑒定其好壞,要觀察病人面色及呼吸,盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施。動脈血氧分壓和血氧飽和度分級 PaO2(mmHg) SaO2(%) 正常 80~100 >95 輕度低氧血癥 60~79 90~94 中度低氧血癥 40~59 75~89 重度低氧血癥 <40 <75 4、體溫的觀察 1)體溫過高 低熱 37.3—38 0C 中等熱 38.1—39 0C 高熱 39.1—41 0C 超高熱 41 0C以上 及時行降溫處理。 2)體溫過低 輕度 32—35 0C 中度 30—32 0C 重度 30 0C以下 致死溫度:23—25 0C 馬上行保暖處理及環境升溫。 5、泌尿系統的觀察 1)常見的尿量異常多尿:24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。應注意①監測血壓以防血容量不足; ②監測血鉀防止低鉀。少尿:24小時尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h。見于休克、發熱、肝、腎功能衰竭等。應注意監測血鉀防止高鉀血癥。無尿:24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。應及早進行透析治療。 2)常見的尿色異常血尿:尿呈洗肉水色,見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿:尿呈濃茶色、醬油色,見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿:尿呈黃褐色,見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿:因尿中有淋巴液,尿呈乳白色,見于絲蟲病。 3)氣味 新鮮尿有氨臭味,疑有泌尿系感染,糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。 4)酸堿反應 正常人尿液呈弱酸性,PH為4.5-7.5。 5)尿比重 正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經常波動在1.010左右,提示腎功能嚴重障礙。 6)常見的排尿異常尿失禁:外部引流,導尿術。進行必要的膀胱訓練,防止感染。尿潴留:誘導排尿,局部熱敷、按摩,提供隱蔽的排尿環境,必要時行導尿術。 6、血液系統的觀察觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無持續出血。觀察有無嘔血、便血、咯血、血尿等。觀察皮膚有無出血點、瘀斑。血液系統的實驗室檢測:血常規、血小板計數、出凝血時間、及毛細血管脆性試驗等檢查。 7、水、電解質、酸堿平衡觀察 準確記錄出入量至關重要! 8、消化系統的觀察有無惡心、嘔吐、嘔吐物的量或性狀。觀察腹部癥狀:有無腹脹、壓痛、反跳痛、大便次數及其性質、腸鳴音變化情況。觀察肝脾有無腫大、腹水。胃液觀察:胃腸減壓管中出現血性或咖啡色胃液,提示應激性潰瘍的發生。大便顏色觀察: 柏油樣便--提示上消化道出血, 陶土色--提示膽道梗阻 暗紅色血便--提示下消化道出血 果醬樣便--腸套疊、阿米巴痢疾 糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂,白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。五、危重患者的護理要點 及時準確的神志判斷及病情觀察適時吸痰,保持呼吸道通暢加強臨床基礎護理及時發現心律失常,維護循環穩定,保持出入量平衡正確心理干預,讓疾病朝好的方向發展(一)保持呼吸道通暢-重點 清醒患者:定時做深呼吸或輕拍背部,以助分泌物咳出。 昏迷患者:應使患者頭偏向一側,及時吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。 呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等,預防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等(二)加強臨床基礎護理(三)補充營養和水分危重病人分解代謝增加,機體消耗大,應注意補充水分和高營養支持。應設法增進病人的食欲,幫助自理缺陷的病人進食。對不能進食者,給予鼻飼或胃腸外營養。對液體不足的病人,應補充足夠的水分。(四)排便異常的護理尿潴留時,必要時刻留置尿管便秘時,用灌腸等方法幫助排便(五)注意安全使用床欄、約束帶等,防止墜床或自行拔管對意識喪失、譫妄、躁動的病人使用保護具防止摔傷(六)保持引流管通暢危重病人身上常安置多種導管,如輸液管、輸血管、吸氧管、導尿管、術后引流管等,要妥善固定,安全放置,防止導管扭曲、受壓、堵塞、脫落,確保通暢。(七)監測生命體征若出現呼吸和心搏驟停時,立即派人通知醫生,并進行人工呼吸或胸外心臟按壓 (八)心理護理 在對危重患者進行搶救的過程中,由于各種因素的影響,會導致患者產生極大的心理壓力。 患者的家人也會因自己所愛的人的生命受到威脅而經歷一系列心理應激反應,因而,心理護理是護理人員的重要職責之一。 心理護理穩定情緒創造良好的環境加強溝通與交流,了解患者的心理反應給予理解和支持幫助患者適應各種變化護士應做到表現出對患者的照顧關心、同情、尊敬和接受。 在任何操作前向患者做簡單、清晰的解釋 。 對進行呼吸機治療的患者,應向其解釋呼吸機的使用意 義,并向患者保證機械通氣支持是暫時的。 保證與患者的有效溝通。 鼓勵患者參與自我護理活動和治療方法的選擇 。 盡可能多的采取“治療性觸摸” 。 鼓勵家屬及親友探視患者,與患者溝通,向患者傳遞 愛、關心與支持。 減少環境因素刺激:“四輕” 。謝 謝!

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《危重病人病情觀察與護理ppt》是由用戶huangyixuan于2019-10-09上傳,屬于醫療健康ppt。

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